Depresja w pigułce
Termin depresja używany jest w codziennym języku do nazwania wielu doświadczeń. Poczynając od ledwie zauważalnego i przejściowego obniżenia nastroju, aż do zaburzeń niezwykle głębokich, a nawet zagrażających życiu. Słowa “depresja” używa się często do nazwania normalnej reakcji na trudne wydarzenia, a nawet do ubarwienia opisem zwykłych zdarzeń. Podając przykład często słyszany przeze mnie podsłuchując rozmowy przypadkowych przechodniów, czekając na autobus: “a pogoda jest depresyjna”. Często się zdarza, że jesteśmy smutni przez kilka dni po przeżyciu ciężkiej dla nas sytuacji. Przykładem może być rozstaniu się z osobą po wieloletnim związku, lub chwilowym zniechęceniu po nieudanej próbie znalezienia nowej pracy.
Częste używanie słowa “depresja” w życiu codziennym odbiera mu jego wagę. W związku z tym często gdy słyszymy, że ktoś ma depresję, myślimy, że po prostu jest mu smutno. Osoba może mieć gorszy dzień i tak naprawdę nic mu nie będzie. Istnieje szansa, że możemy być w błędzie. Warto więc zastanowić się przed kolejnym użyciem słowa, które tak naprawdę znaczy więcej, niż nam się zdaje.
Dane WHO na temat depresji
Depresja jest schorzeniem coraz bardziej rozpowszechniającym się we współczesnym społeczeństwie. Z definicji Światowej Organizacji Zdrowia depresja objawia się smutkiem, utratą zainteresowań i przyjemności, poczuciem winy, niską samooceną, zaburzeniami snu i apetytu, uczuciem zmęczenia i osłabieniem koncentracji. Dotyka ona zarówno ludzi bardzo młodych, jak i tych starszych. Według danych WHO z 2017 roku na to zaburzenie cierpi co najmniej 322 milionów ludzi na całym świecie. W Polsce natomiast potwierdzonych przypadków jest natomiast około 1,8 miliona. Depresja występuje dwukrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn. Co więcej, zagłębiając się w dane WHO analiza ich unaocznia, że zaburzenie to w 2002 roku zajmowała czwarte miejsce na liście przyczyn niepełnosprawności chorobowej na świecie. Przewiduje się, że w 2030 roku będzie ona na świecie drugą co do częstości przyczyną szeroko pojętej niepełnosprawności w krajach wysoko rozwiniętych, a trzecią zaś w krajach nisko rozwiniętych.
W kontekście podanych powyżej informacji niepokojący jest fakt, że jedynie 20% osób z tej grupy korzysta z opieki medycznej. Dlaczego tak to wygląda? Z profesjonalnego punktu widzenia, a także dzięki badaniom środowiskowym można wymienić kilka faktów:
- pacjent boi się stygmatyzacji;
- niedoszacowanie wagi objawów przez pacjenta;
- obawy przed niekorzystnym działaniem leków przeciwdepresyjnych;
- potencjalne uzależnienie od leków;
- niska wiedza na temat depresji oraz innych zaburzeń natury psychicznej.
Diagnoza depresji
Rozpoznanie depresji w Polsce stawia się na podstawie danych uzyskanych z wywiadu oraz badania klinicznego. Informacje zebrane w wywiadzie zestawia się, opierając je o klasyfikację Międzynarodową Statystyczną Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych. Diagnozę psychologiczną może postawić wyłącznie psycholog, który jest absolwentem pięcioletnich studiów magisterskich, a także lekarz psychiatra, niekiedy zdarzają się przypadki diagnozy przez psychoterapeutów. Istnieją również sytuacje, gdy pacjent sam zgłasza się z diagnozą postawioną przez środowisko, w którym przebywa, nazywamy to protodiagnozą. Podczas przeprowadzania niezbędnego do postawienie diagnozy wywiadu pacjent, który zgłosił się na badanie często może nie werbalizować pewnych dolegliwości. Bardzo ważne jest dopytanie o obecność przygnębienia, spadku aktywności, zainteresowanie otoczeniem, o zaburzenia snu i pesymistycznej ocenie przyszłości.
Ważne jest również, aby ustalić czas trwania dolegliwości. Jeśli objawy utrzymują się powyżej dwóch tygodni istnieją podstawy do ewentualnego rozpoznania epizodu depresyjnego, który może mieć różne nasilenia. Epizody depresyjne dzielą się, według ICD-10, na epizody: łagodne, umiarkowane, a także ciężkie. W przeszłości psycholodzy i psychiatrzy rozróżniali depresję endogenną (pochodzącą z wewnątrz) i egzogenną (pochodzącą z zewnątrz). Depresja endogenna była definiowana jako taka, której nie można wiązać z określonym wydarzeniem, a stan pacjenta nie poprawia się wraz ze zmieniającymi się okolicznościami zewnętrznymi. Depresja egzogenna była definiowana jako depresja reaktywna, będąca efektem reakcji na rozmaite sytuacje. Rozróżnienie to nie jest uwzględniane ani w klasyfikacji ICD-10, ani DSM-V.
Narzędzia diagnostyczne pomocne w diagnozie depresji
Istnieją narzędzia, dzięki którym psycholog może się wspomóc w trakcie przeprowadzania diagnozy. Takie narzędzia nazywamy testami psychometrycznymi, bądź skalami klinicznymi. Opierają się one na informacjach zebranych przez badacza na podstawie ustrukturowanego wywiadu klinicznego. Osobami uprawnionymi do wykorzystywania testów psychometrycznych są psychiatrzy i psychologowie. Warto dodać, iż istnieją również skale, które mogą zostać wykorzystane przez lekarzy innych specjalności. Do najpopularniejszych testów psychomotorycznych wykorzystywanych do diagnozowania zaburzeń depresyjnych należą:
- Inwentarz Depresji Becka – wydanie drugie (Beck Depression Inventory – Second Edition – BDI-II),
- Skala depresji Montgomery-Asberg (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale – MADRS);
- Kwestionariusz Zdrowia Pacjenta-9 (Patient Health Questionnaire-9 – PHQ-9),
- Skala depresji Centrum Badań Epidemiologicznych (Center of Epidemiologic Studies-Depression scale – CES-D),
- Szybki Wykaz Objawów Depresyjnych (Quick Inventory of Depressive Symptomatology – QIDS-SR),
- Skala Depresji Hamiltona (Hamilton Depression Rating Scale – HDRS)
- Kwestionariusz do Pomiaru Depresji (KPD)
- Ustrukturalizowany Wywiad Kliniczny do Badania Zaburzeń z Osi I DSM-IV-TR (SCID-I)
Różne twarze depresji
Nie ma obiektywnej, takiej jak w chorobach somatycznych, metody rozpoznawania depresji. Niektóre wyniki, jak wcześniej wspomniano, uzyskane za pomocą testów psychometrycznych mogą mieć tylko pomocnicze znaczenie. W chwili obecnej badania takie wykonuje się głównie w celu pomocy w stawianiu diagnozy. Najważniejsze znaczenie ma więc badanie psychiatryczne. Polega ono nie tylko na uważnym wysłuchaniu skarg osoby, przy zadawaniu mu ukierunkowanych pytań, ale także na obserwacji. Innymi słowy ważne jest nie tylko to, co osoba mówi, ale także w jaki sposób mówi i jak się zachowuje. Występuje wiele typów depresji, niekiedy różniących się od siebie diametralnie. Do głównych typów depresji zaliczamy:
Depresja prosta
U osób z tym typem występują wszystkie główne objawy, to jest: przewlekły smutek, zniechęcenie do życia, znaczące obniżenie witalności, brak apetytu i związana z tym utrata wagi, a także u kobiet występowanie zaburzeń cykli menstruacyjnych.
Depresja z cechami melancholicznymi
Poza cechami typowymi dla osób z depresją prostą, u osób z tym typem często występuje poczucie winy. Dodatkowo nastrój nie zmienia się, bez względu na wydarzenia dziejące się wokół.
Depresja lękowa (agitowana)
Przejawia się wyjątkowo silnym uczuciem niepokoju. Dominuje obniżenie poczucia własnej wartości. Osoba taka dodatkowo widzi przyszłość w czarnych barwach.
Depresja urojeniowa (psychotyczna)
Nasilenie objawów związanych z obniżeniem własnej wartości i negatywnymi myślami o przyszłości osiąga poziom urojeń. Może pojawić się myślenie katastroficzne i nieufność wobec bliskich.
Depresja anankastyczna (z natręctwami)
Typowe dla tego zaburzenia jest wysuwające się na pierwszy plan obsesyjne myślenie, nawracające wyobrażenia często o charakterze suicydalnym. Osoba taka werbalizuje nawracające przykre myśli, szczególnie te o wydźwięku negatywnym. Mogą również pojawić się treści nietypowe dla danego człowieka. Dla przykładu osoba taka nagle zaczyna używać w wypowiedziach wulgaryzmów, czy dotyczące skrzywdzenia osób ważnych dla danej osoby. Często staje się to powodem do występowania poczucia winy i niskiej samooceny.
Depresja z zahamowaniem (osłupienie depresyjne)
Przejawia się sporym spowolnieniem psychoruchowym, osoby nie podejmują żadnej aktywności, nie można z nimi nawiązać kontaktu słownego. U takich osób często występuję zastygły, cierpiący wyraz twarzy, nie jedzą jakichkolwiek posiłków.
Dystymia
Zaburzenie to, choć podobne do depresji, różni się od niej tym, iż nie spełnia kryteriów nawracających zaburzeń depresyjnych. Osoby z dystymią miewają okresy dobrego samopoczucia, ale przez większość czasu (miesiącami, latami) dominują u nich uczucia zmęczenia i przygnębienia, wszystko robią z ogromnym wysiłkiem i brakiem zadowolenia. Osoby takie nie są w stanie wywiązywać się z codziennych obowiązków, są zniechęcone i cierpiące, skarża się na zaburzenia snu.
Sezonowo zależne postacie depresji (SAD, seasonal affective disorder)
Obserwowane u niektórych ludzi sezonowe, na przykład jesienno-zimowe pogorszenie samopoczucia i obniżenia nastroju. Osoby takie skarża się nie tylko na przygnębienie i obniżenie napędu, lecz także często na wzmożony apetyt i większe zapotrzebowanie na sen, który nie przynosi oczekiwanego wypoczynku. To złe samopoczucie przemija wraz z nadchodzącą wiosną po to, żeby ponownie pojawić się jesienią.
Depresja hipochondryczna (bólowa)
Postać ta może z czasem przekształcić się w depresję urojeniową. Osoby z tym typem przejawiają szczególną koncentrację na stanie zdrowia somatycznego (fizycznego). Występują u nich przewlekłe skargi na dolegliwości bólowe, zaburzenia związane z dysfunkcjami autonomicznymi, poczuciem braku zdrowia somatycznego. Niekiedy trudno jest z pacjentem w ramach konwersacji wyjść poza tę tematykę.
Depresja poporodowa
Przejawia się w postaci albo pojedynczego epizodu, albo uporczywie nawracającego zaburzenia depresyjnego. Stan psychofizyczny kobiety spełnia kryteria epizodu depresji, objawy występują co najmniej dwa tygodnie i dotyczą różnych sfer jej funkcjonowania. Obniżeniu nastroju towarzyszą zaburzenia w sferze relacji społecznych, motywacji do działania oraz zaburzenia rytmu biologicznego wraz z różnymi objawami somatycznymi. Istnieje również psychotyczna depresja poporodowa, gdzie zaburzeniom nastroju towarzyszą urojenia i halucynacje na temat dziecka. Urojenie, że dziecko “jest demonem czy wcieleniem zła”, powodują, iż matka zachowuje się w sposób bardzo niebezpieczny dla noworodka.
Depresja a farmakoterapia i psychoterapia
W okresie, gdy zaczęto wprowadzać leki psychotropowe, pojawił się pogląd o hierarchii leczenia. Leczenie psychologiczne było postrzegane, jako głębokie, leczące i takie, które nie powinno być zakłócane, o ile to możliwe, lekami. W tym ujęciu leki miały znaczenie tylko w łagodzeniu objawów zaburzeń psychicznych i nie wpływały na konflikty psychiczne leżące u podłoża zaburzeń psychicznych. Obecnie wyniki prac nie są już takie jednoznaczne. Skuteczne leczenie nie jest ani wyłącznie psychologiczne, ani biologiczne. Psychoterapia powoduje zmiany w funkcjonowaniu mózgu pacjenta, a farmakoterapia wpływa na stan jego umysłu. Z biegiem czasu zaczęto podkreślać celowość łączenia farmakoterapii i psychoterapii, jako metod równoległego postępowania. W świetle badań takie postępowanie jest bardziej skuteczne w leczeniu schizofrenii, zaburzeń lękowych, choroby afektywnej dwubiegunowej. A także zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych, dystymii, bulimii, uzależnień od nikotyny, czy właśnie depresji.
Pozytywne strony farmakoterapii
Farmakoterapię łączy się z różnymi nurtami psychoterapii: poznawczo-behawioralnymi, psychodynamicznymi, interpersonalnymi, wspierającymi i innymi. Dzięki połączeniu psychoterapii wraz z farmakoterapią pacjent zyskuje wiele, dużo łatwiej jest mu radzić sobie z objawami depresji. Przyjmowane leki przeciwdepresyjne mogą poprawić koncentrację, a przez to pamięć i zdolność do uczestniczenia oraz uczenia się. Ponadto redukują zniekształcone lub nieracjonalne myślenie, dzięki czemu dochodzi do wzmocnienia pożądanych efektów psychoterapii. Stosowanie leków wpływa również na funkcjonowanie energetyczne osób z depresją. Ułatwia to pracę, jak i wdrażanie zmian życiowych niezbędnych do pokonania depresji.
Badania na temat skuteczności połączenia farmakoterapii z psychoterapią
Analizując badania porównujące skuteczność psychoterapii z farmakoterapią, jednoznacznie wynika, iż połączenie tych dwóch metod leczniczych przynosi szybsze i lepsze efekty terapeutyczne. Potwierdzono to u osób w podeszłym wieku jak i u osób z ciężką i przewlekłą depresją. Należy wspomnieć, iż w jednym z badań oceniających wyższą skuteczność stosowania terapii łączonej niż psychoterapii w leczeniu zaburzeń depresyjnych, stwierdzono, iż u osób leczonych jedynie psychoterapią częściej występowały bóle głowy, nudności i drżenie. Dodatkowo wskazuje się na to, że leczenie polegające na łączeniu psychoterapii i farmakoterapii:
- pozwala obniżyć wskaźnik nawrotów choroby,
- zmniejsza ryzyko nawrotu objawów,
- wspiera zdolność pacjenta do używania zdrowych strategii radzenia sobie,
- poprawia przestrzeganie zaleceń,
- w leczeniu rozdzielonym (lekarz psychiatra wraz z psychoterapeutą) osoba w razie nieobecności jednego terapeuty pozostaje pod opieką drugiego,
- wspólna terapia pozwala na wykorzystanie najlepszych zasobów psychiatry i terapeuty,
- wspólne prowadzenie pacjenta uruchomi system wzajemnego wsparcia w sytuacji kryzysowej (np. w przypadku próby samobójczej) od osoby znającej problemy pacjenta.
Dlaczego nie podejmujemy terapii łączonej?
Warto podkreślić, iż część osób z depresją nie akceptuje leczenia farmakologicznego, co w głównej mierze związane jest z możliwie występującymi działaniami niepożądanymi. Może również być to związane ze stygmatem związanym z przyjmowaniem leków. Psychoterapia może być jednak jedyną stosowaną formą leczenia tylko w wyjątkowych przypadkach. Należą do nich: odmowa zgody na farmakoterapię, ciąża, zła tolerancja leczenia przeciwdepresyjnego, współistnienie niektórych chorób somatycznych i przyjmowanie leków wchodzących w niekorzystne interakcje. Pomoc psychoterapeutyczna w leczeniu depresji ma różną funkcję. W ciężkich epizodach depresyjnych może być stosowana jedynie jako wsparcie farmakoterapii oraz forma edukacji o objawach choroby oraz sposobach jej przetrwania. Po ustąpieniu epizodu depresji leczenie psychoterapeutyczne może być utrzymane jako leczenie zapobiegające kolejnym epizodom lub jako dodatkowe. Terapia łączona powinna być stosowana od początku leczenia i, w zależności od uzyskanej poprawy stanu osoby, może być zastępowana farmakoterapią lub psychoterapią stosowanymi wyłącznie.
Może jednak warto?
W jednym z badań przeprowadzonym w 2013 roku przez Deker, oceniano sekwencję pomocy w przypadku leczenia zaburzeń depresyjnych o umiarkowanym nasileniu. Na początku przez 8 tygodni pacjenci korzystali tylko z farmakoterapii lub psychoterapii. Po 8 tygodniach poddano wszystkich ocenie klinicznej i w przypadku redukcji objawów o mniej niż 30% dołączono drugi rodzaj leczenia. Po 16 tygodniach ponownie poddano obie grupy ocenie klinicznej. Wnioskiem płynącym z tych badań było to, że w przypadku małej skuteczności leczenia pojedynczą metodą leczenia dołączenie drugiej daje zawsze lepsze rezultaty niż kontynuowanie tylko i wyłącznie dotychczasową metodą. Drugim istotnym wnioskiem płynącym z badania było to, że rekomenduje się rozpoczynanie leczenia tego zaburzenia od psychoterapii a ewentualnie w razie małej skuteczności dołączenie farmakoterapii, gdyż łatwiej jest utrzymać motywację pacjentów do pracy w porównaniu do grupy zaczynającej tylko od farmakoterapii.
Światło w tunelu
Depresję pomimo faktu, iż jest jednym z najczęściej diagnozowanych schorzeń w XXI wieku, da się wyleczyć. Nowoczesne metody psychoterapii połączonej z odpowiednio dobraną farmakoterapią potrafią pomóc w sposób bardzo dobry. Istnieje szansa niwelacji ewentualnego nawrotu zaburzenia w przyszłości. Warto zaznaczyć również jak duży wpływ na samo podjęcie leczenie mogłaby mieć psychoedukacja społeczeństwa. Dzięki zaznajomieniu ludzi, wraz z oswojeniem ich z informacjami od specjalistów, moglibyśmy pozbyć się stygmatu związanego ze schorzeniami natury psychicznej.
Sam fakt wiedzy na temat zaburzenia jakim jest depresja, czym się objawia, jakie są jej typy, jak się ją leczy, czy też ogólne statystyki ilości osób, które poradziły sobie z tym zaburzeniem, pozwoliłyby na być może zwiększenie chęci wybrania się do specjalisty, kiedy osoba zauważa, że w jej życiu jest “coś nie tak”. Zdrowie psychiczne jest tak samo ważne jak zdrowie fizyczne. Warto zapamiętać, że o nie również trzeba zadbać, szczególnie w tych trudnych czasach, jakie obecnie przeżywamy.
