Uzależnienia, różne typy i kryteria

Rozróżnienia na uzależnienia

Czasy, w których żyjemy, oferują nam bogactwo możliwości. Człowiek może mieć wszystko i robić wszystko, co kilkadziesiąt lat temu było poza zasięgiem większości populacji. Dlaczego więc miałaby nas dziwić spora otwartość na doświadczenia większości osób? Internet, nowoczesna technologia, kasyna, wyszukane potrawy, sporty ekstremalne, zabawa, używki. Wszystko to zachęca, przyciąga do siebie, absorbuje, a w nadmiarze niestety wyniszcza. Dziś nie dziwi nas, że ktoś jest uzależniony od jedzenia, czy od zakupów. Stwierdzenie uzależnienia od pracy, smartfona, sportu stało się dość powszechne, niekiedy nawet waloryzowane. „Taki człowiek do czegoś dojdzie! Nic tylko mu praca w głowie”, „Godny podziwu pasjonat”. W świetle definicji uzależnienie to nabyta silna potrzeba kontaktu człowieka z określonego rodzaju substancją chemiczną. Okazuje się jednak, że definicja ta została również przyswojona w odniesieniu do nadmiernego i nieprawidłowego kontaktu człowieka z różnymi zachowaniami. Dlatego też rozróżniamy uzależnienia na:

Uzależnienie chemiczne

U jednostki pojawia się niemożliwa do pokonania potrzeba przyjmowania substancji psychoaktywnej, np. nikotyny czy alkoholu. Wraz z czasem ich zażywania u osoby zwiększa się tolerancja organizmu na środki, co powoduje zwiększenie przyjmowanych dawek.

Uzależnienie behawioralne

Mechanizmy uzależnienia można zastosować do wyjaśnienia powtarzających się zachowań, które nie wynikają z przyjmowania żadnych substancji. Uzależnienie czynnościowe (behawioralne) dotyczy osób, u których dane zachowanie, wykonywana czynność powtarza się i jest dla jednostki szkodliwa.

Depresja, a uzależnienia

Od wielu lat w literaturze poświęconej genezie uzależnienie od alkoholu, czynnikom wpływającym na podjęcie i ukończenie leczenia oraz na utrzymywanie abstynencji podkreśla się rolę zaburzeń psychicznych, w tym depresyjnych. Specjaliści zwracają uwagę, że zaburzenia te występuje u osób uzależnionych w większym stopniu niż ma to miejsce w populacji generalnej. Zaburzenia nastroju współwystępują z uzależnieniem od alkoholu u 15-73% osób. Natomiast u 25-35% osób uzależnionych odnotowywano podejmowanie prób samobójczych. Ponadto, współwystępowanie objawów depresji z piciem alkoholu odnotowano nie tylko u uzależnionych, ale również wśród osób pijących ryzykownie i szkodliwie.

Kryteria diagnostyczne uzależnień

Odnosząc się do literatury naukowej, pojęciami najczęściej wykorzystywanymi w literaturze na określenie nałogów (addictions) były uzależnienia (dependence, przykładowo uzależnienie od nikotyny) oraz kompulsja (przykładowo kompulsywny hazard). Aviel Goodman rozróżnia te trzy pojęcia. Według niego istotą uzależnienia chemicznego (dependence) jest dążenie do osiągnięcia przyjemnego wewnętrznego stanu na drodze zaspokojenia określonych potrzeb. Kompulsja z kolei zakłada dążenie do unikania nieprzyjemnego stanu, co odpowiadałoby warunkowaniu na drodze wzmocnień negatywnych. Według Goodmana pojęcie nałogu, zawierającego elementy dążenia do przyjemności i unikania przykrości, obejmowałoby zarówno kompulsje, jak i uzależnienie. Nałóg więc jest czymś więcej niż synonimem dwóch wcześniej wymienionych słów i opisuje zjawisko szersze niż obydwa pojęcia.

Kryteria diagnostyczne według Goodmana

Opracowane przez Goodmana kryteria nałogu na wzór klasyfikacji DSM-III-R w intencji autora miałoby uczynić je bardziej „rzetelnymi” dla specjalistów. Sformułowane są one w sposób ogólny, co pozwala odnieść je do wszystkich kategorii uzależnień. Prezentują się one następująco:

• utrzymująca się niezdolność oparcia się impulsom prowadzącym do określonego zachowania. 
• Narastające napięcie poprzedzające bezpośrednio podjęcie zachowania.
• Przyjemność lub ulga odczuwane w trakcie wykonywania zachowania. 
• Poczucie braku kontroli w trakcie wykonywania zachowania.
• Co najmniej pięć spośród następujących:
  • Częste zaabsorbowanie zachowaniem lub przygotowaniem do niego. 
  • Częste angażowanie się w zachowanie w większym stopniu lub przez dłuższy czas, niż było to planowane.
  • Powtarzające się wysiłki mające na celu ograniczenie, kontrolowanie lub zaprzestanie zachowania.
  • Poświęcanie dużej ilości czasu na działania niezbędne do podjęcia zachowania, wykonywania go lub radzenia sobie z jego skutkami.
  • Częste angażowanie się w zachowanie kosztem obowiązków szkolnych, zawodowych, domowych, społecznych.
  • Porzucenie lub zaniedbanie innych ważnych aktywności społecznych, zawodowych, rekreacyjnych, z powodu zachowania.
  • Kontynuowanie zachowania pomimo świadomości problemów społecznych, finansowych, psychologicznych, fizycznych wywołanych, lub pogłębianych na skutek zachowania.
  • Tolerancja: potrzeba zwiększania intensywności lub częstotliwości zachowania w celu osiągnięcia pożądanego efektu. 
  • Niepokój lub drażliwość w sytuacji braku możliwości podjęcia zachowania.
• Niektóre objawy lub zaburzenia utrzymują się co najmniej jeden miesiąc lub powtarzały się wielokrotnie przez dłuższy czas. 

Kryteria diagnostyczne według Griffithsa

Spośród kryteriów uzależnień czynnościowych warto wymienić opracowane przez specjalistę zajmującego się patologicznym hazardem, Marca Griffithsa, do których zaliczone zostały:

• wyrazistość emocjonalnego podporządkowania – dominacja zachowania w myśleniu, emocjach oraz w zachowaniu.
• Zmiana nastroju – dążenie do zachowania może być strategią radzenia sobie z trudnościami.
• Tolerancja dawkowania – zachowanie musi być wykonywane z coraz większą intensywnością, aby dostarczyć pożądanej satysfakcji.
• Objawy odstawienia — nieprzyjemne odczucia psychiczne lub objawy fizyczne w sytuacji braku kontaktu z zachowaniem.
• Konflikty – o charakterze interpersonalnym, jak i ze samym sobą jako konsekwencja wykonywania zachowania.
• Nawrót – tendencja powracania do wykonywania zachowania po okresie zaprzestania lub kontrolowania go.

Kryteria diagnostyczne według ICD-10

Rozpoznanie uzależnienia, w tym przypadku chemicznego, w świetle z obowiązującymi w Polsce kryteriami ICD-10 następuje, gdy spełnione są co najmniej 3 spośród następujących kryteriów:

• silne pragnienie lub poczucie przymusu zażywania substancji takiej jak np. alkohol, czy nikotyna.
• Trudność w kontrolowaniu przyjmowania substancji, np. picie do nieprzytomności.
• Fizyczne objawy odstawienne charakterystyczne dla danej substancji. Na przykład: nudności, drżenie mięśni dla osoby zażywającej alkohol lub drażliwości w przypadku nałogowego palacza.
• Przyjmowanie tej samej lub podobnej substancji w celu złagodzenia lub uniknięcia objawów odstawiennych.
• Stwierdzenie objawów rosnącej tolerancji na substancje np. coraz to większe ilości wypijanej wódki, aby poczuć skutki upojenia.
• Zaniedbywanie innych źródeł przyjemności lub zainteresowań.
• Zwiększenie ilości czasu koniecznego do zdobycia substancji, jej przyjmowania, lub do usuwania skutków jej działania.
• Spożywanie substancji mimo wyraźnych dowodów szkodliwych następstw np. postępujące zapalenie wątroby u osób nadużywających alkoholu.

Uzależnienie w ujęciu behawioralnym i poznawczym

Osoba ze zdiagnozowanym uzależnieniem wymaga specjalistycznego leczenia. Istnieją liczne dowody na to, że terapia poznawczo-behawioralna może istotnie wzmocnić skuteczność leczenia. Powołując się na publikacje Dr Narmata Raylu z 2016 roku, wykazano, że terapia farmakologiczna w połączeniu z terapią poznawczo-behawioralną może być korzystniejszym rozwiązaniem. Biorąc na celownik podejście behawioralne, można zauważyć, że podejście to udowodniło, że zażywanie substancji psychoaktywnych redukuje w znacznym stopniu napięcie i przynosi ulgę (wzmocnienie negatywne) lub błogostan (wzmocnienie pozytywne), który można nazwać źródłem pozytywnych emocji. Ponadto zażywanie substancji psychoaktywnych przez osoby znaczące dla jednostki, przykładowo znajomi w pracy, przełożeni, rodzice, powoduje przekonanie, że przynoszą one więcej pozytywnych niż negatywnych efektów. Dlatego też naśladowanie rozumiane jako modelowanie zachowań wpływa na ocenę własnej atrakcyjności w oczach innych. Może to stanowić zachętę do sięgania po substancje psychoaktywne. Teoria, która świetnie opisuje to zjawisko, nazywana jest teorią społecznego uczenia się Bandury.

Badanie związane z rozwijaniem się uzależnień

Badania Beck, Wright, Newman i Liese z 2007 roku nad powstawaniem i rozwijaniem się uzależnień u osób dowiodło, iż u osób z pewnymi predyspozycjami, które rozwijają się od wczesnych okresów życia, mogą występować częściej uzależnienia chemiczne, jak i czynnościowe. Predyspozycje opisane przez badaczy to:

• niska tolerancja na frustrację;
• wysoka wrażliwość;
• trudność radzenia sobie z negatywnymi uczuciami (przykrość, lęk, złość);
• obniżona zdolność kontroli zachowań;
• impulsywność i niski poziom refleksji nad zachowaniem;
• poszukiwanie stymulacji;
• orientacja na czas teraźniejszy;

Przekonania kluczowe

Powstawanie dezadaptacyjncyh przekonań kluczowych, zdaniem Becka, spowodowane są przez biologiczne, podmiotowe i środowiskowe uwarunkowania ogólne. Przez dezadaptacyjne przekonania kluczowe rozumiemy myśli negatywnie wpływające na psychikę człowieka. Dla przykładu o bezradności czy mniejszej wartości. Beck twierdzi, że osoba doświadcza ich już we wczesnym dzieciństwie. Oprócz przekonań kluczowych podczas kontaktów interpersonalnych, u jednostki powstają przekonania warunkowe np. „Jeśli zacznę się jąkać podczas przemówienia, to zostanę wyśmiany”. Z biegiem czasu przekonania te generują automatyczne myśli, którym zazwyczaj towarzyszą reakcje emocjonalne i zachowania. Dla przykładu:

• sytuacja wyzwalająca: udział w imprezie pracowniczej, gdzie spożywa się alkohol;
• myśl automatyczna: „Jestem spięty.” „Każdy widzi, że się denerwuję.”; „Nie poradzę sobie.”; „Jak się napiję, to na pewno będę bardziej rozluźniony.”;
• konsekwencja: emocja – lęk; zachowanie – wypicie dużej szklanki z alkoholem.

Mechanizmy uzależnień w ujęciu poznawczo-behawioralnym

• Sytuacje wyzwalające:
  • zewnętrzne (związane z sytuacjami): spotkanie z pijącymi przyjaciółmi, wyjście na imprezę
  • wewnętrzne (związane z emocjami): np. złość, lęk, nuda, monotonia, euforia
• Uruchamianie się przekonań podstawowych na temat substancji/zachowania: np. „Jestem taki zły, tak mnie wkurzył, że muszę się napić”.
• Myśli automatyczne: np. „tylko alkohol potrafi poprawić mój nastrój”.
• Pragnienie/głód: pojawienie się myśli automatycznych stosunkowo szybko prowadzi do pojawienie się odczucia pragnienia substancji czy potrzeby zrealizowania destrukcyjnego zachowania.
• Myśli przyzwalające: uzasadnianie zażycia substancji czy realizacji destrukcyjnego zachowania, np. „dziś miałem ciężki dzień, należy mi się”.
• Strategie instrumentalne: konkretne zachowania skierowanie na zdobycie, bądź zażycie substancji
• Dalsza konsumpcja bądź nawrót po okresie abstynencji: zażywanie substancji, branie udział w aktywnościach, od których dana osoba jest uzależniona przez długie okresy czasu, nawet po okresie długotrwałej abstynencji.

Zwrot ku zdrowieniu. Źródła wsparcia w procesie powrotu do zdrowia.

Podjęcie decyzji o poszukiwaniu pomocy wraz z utrzymywaniem abstynencji wymaga dużo odwagi i determinacji ze strony osoby uzależnionej. Wśród terapeutów istnieje przekonanie, że decyzję tę poprzedza stan, w którym osoba uzależniona „osiąga dno”. Innymi słowy przeżywa znacznie nasilony kryzys w swoim życiu w wyniku zadziałania konkretnych czynników zewnętrznych lub wewnętrznych. Można stwierdzić, że „sięgnięcie dna” jest punktem zwrotnym w życiu osoby z uzależnieniem. Narastający ból, cierpienie i rozpacz ostatecznie prowadzą do destabilizacji systemu obrony, który uniemożliwiał dostrzeżenie problemu i racjonalną ocenę stanu zdrowia. To właśnie konfrontacja z „całą prawdą” o dotychczasowym życiu może być ważnym impulsem do rozpoczęcia procesu trzeźwienia lub odwracania się od szkodliwych zachowań nałogowych.

Wsparcie społeczne

Wsparcie społeczne jest ważne na wszystkich etapach życia człowieka, szczególnie istotne okazuje się jednak w obliczu uzależnienia, uwidacznia się bowiem terapeutyczny charakter wspomnianego wsparcia. Obecność i życzliwość innych ludzi sprzyja lepszemu radzeniu sobie z trudnymi sytuacjami, dobremu samopoczuciu i zdrowiu. Kluczowym i podstawowym elementem pomocy osobom uzależnionym jest zwykle terapia. Powrót do zdrowego i trzeźwego życia nie jest bowiem kwestią jednorazowej terapii, ale procesem zachodzącym przez całe życie. Samo uczęszczanie na terapię przez osobę chorą pozwala na dostarczeniu przez terapeutę pewnej wiedzy na temat samego uzależnienie, niekiedy też kształtowania umiejętności wczesnego rozpoznawania objawów nawrotu, aby móc zareagować we właściwym momencie i nie przerywać ewentualnej abstynencji.

Wielu terapeutów zachęca swoich pacjentów do włączenia się w ruchy samopomocowe dla ludzi z problemem uzależnienia. Grupy wsparcia pozwalają na wzajemną pomoc, idea wzajemności, zgodnie z która nikt nie musi radzić sobie sam, gdzie osoby te mają wsparcie w innych. Przeprowadzone badania wskazują na duże znaczenie grup samopomocowych dla ich członków. Sam fakt przynależność do wspólnoty oraz zaangażowanie w realizację ma duży wpływ na zdrowienie. Program Dwunastu Kroków stanowi dla osób w takich grupach fundament powrotu do zdrowia oraz poprawy jakości życia. Program ten daje badanym możliwość rozliczenia się z przeszłością i pozostawienia jej za sobą, co wydaje się niezbędne dla dalszej pracy nad sobą.

Model Minnesota

Warto wspomnieć również o popularnej w Polsce koncepcji leczenia odwykowego od alkoholu, tzw. modelu Minnesota. Wyniki badań oceniających jego skuteczność wskazały, że w ciągu dwóch lat abstynencję utrzymywało 53% pacjentów. Założenia modelu Minnesota obejmują:

• uznawanie uzależnienia od alkoholu za pierwotną, niewynikającą z innych zaburzeń chorobę, różną od pozostałych zaburzeń psychicznych;
• traktowanie uzależnienia od alkoholu jako choroby niezawinionej, śmiertelnej i postępującej, wynikającej ze współistnienia wielu czynników;
• należyty szacunek i zrozumienie wobec chorych, a także szanowanie ich osobistej godności;
• twierdzenie, że wstępna motywacja nie jest zasadniczym czynnikiem decydującym o przebiegu i efektach leczenia;
• umożliwienie osobom uzależnionym identyfikacji z istniejącymi objawami choroby i wywoływanie potrzeby dokonania zmian w ich życiu;
• twierdzenie, że jednym z podstawowych objawów choroby jest zaprzeczanie jej istnieniu przez chorego i jego otoczenie;
• dożywotnią abstynencję, również od innych substancji psychoaktywnych, jako długofalowy cel leczenia;
• systemowe podejście do leczenia zakładające udział osób najbliższych w procesie terapeutycznym;
• udział wielodyscyplinarnego zespołu terapeutów, w którym istotną rolę odgrywają przeszkoleni specjaliści, wywodzący się spośród trzeźwiejących osób uzależnionych, w leczeniu opartym o program Anonimowych Alkoholików (AA);
• terapię w małych grupach, gdzie pacjenci są traktowani indywidualnie, ze względu na ustaloną drogę wychodzenia konkretnego pacjenta z choroby oraz z uwagi na preferowane przez tę osobę sposoby unikania nawrotu choroby i powrotu do picia;
• terapię z wykorzystaniem „Programu dwunastu kroków” oraz udziału w spotkaniach wspólnoty AA.

Czy jest jakaś nadzieja?

Zgodnie z obowiązującymi obecnie założeniami terapii osób uzależnionych bezpieczny powrót do picia czy przyjmowania substancji psychoaktywnych w sposób kontrolowany nie jest możliwy (mimo, że nie wszyscy specjaliści zgadzają się z takim podejściem). Zgodnie z w/w założeniami, osoby leczące się powinny utrzymywać stały kontakt z placówkami leczniczymi, dążąc do utrzymywania dożywotniej abstynencji. Dlatego też trudno mówić o definitywnym zakończeniu leczenia i całkowitym wyzdrowieniu.

Zaprzestanie przyjmowania substancji psychoaktywnych, czy zaprzestanie działań wyniszczających przez osobę jest wieloetapowym, złożonym procesem. Mają na to wpływ czynniki biologiczne, psychospołeczne, ekonomiczne, środowiskowe i zdrowotne. Warto więc w celu zwiększenia skuteczności leczenia pacjentów uzależnionych uwzględnić jego specyficzne potrzeby w określonym momencie procesu odchodzenia od nałogu. Najlepsze rezultaty w terapii odwykowej osiąga się wtedy, gdy pacjent jest odpowiednio umotywowany do zerwania z nałogiem. Posiada on motywacje do jak najdłuższego utrzymania abstynencji. Zastosowanie farmakoterapii i leczenia substytucyjnego łagodzącego objawy odstawienne również pomaga osiągnąć cel, jakim jest zerwanie z nałogiem.

Problematykę uzależnień czynnościowych, jak i chemicznych podsunęła rzeczywistość, w której zaczęli pojawiać się ludzie doświadczający trudności ze swoim zachowaniem, nad którym stracili kontrolę. Podjęcie zatem tego ważnego zagadnienia jest niezbędne z punktu widzenia profilaktyki oraz szeroko pojętego zdrowia publicznego. Współczesna kultura stawia przed nami szczególne wyzwania i zagrożenia, dlatego też problem uzależnień wydaje się szczególnie aktualny i warty poddania pogłębionej analizie. Psychoedukacja społeczeństwa pozwoli nam na lepsze zrozumienie osób uzależnionych, niwelując powstałe stygmatyzacje osób chorych. Warto jest więc walczyć, nawet jeżeli walka ta na początku nie przynosi wiele, na pierwszy rzut oka, korzyści.